2019年9月16日，安寧市應(yīng)急管理局接到舉報(bào)：2019年5月26日晚十點(diǎn)左右，安寧同澤建材有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)違規(guī)操作擺渡車導(dǎo)致廠內(nèi)員工陳炳銓當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，該公司隱瞞事故真相，從未向任何有關(guān)部門上報(bào)，并在事故發(fā)生當(dāng)晚將陳炳銓尸體連夜運(yùn)回陳炳銓老家福建省長(zhǎng)樂市。陳寶國(guó)動(dòng)用關(guān)系偽造死亡證明私自處理下葬，并串通有關(guān)人員瞞報(bào)事故情況，還命令脅迫當(dāng)事在場(chǎng)的工人不準(zhǔn)跟任何人說起此事。

　　接到舉報(bào)后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安寧市人民政府關(guān)于授權(quán)市應(yīng)急管理局調(diào)查處理全市一般安全生產(chǎn)事故的批復(fù)》（安政復(fù)〔2019〕86號(hào)）的規(guī)定，2019年9月20日，安寧市應(yīng)急管理局牽頭，組織安寧市公安局、安寧市總工會(huì)、金方街道辦事處等部門組成“安寧同澤建材有限公司瞞報(bào)‘5·26’機(jī)械傷害致1人死亡一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”，并邀請(qǐng)安寧市紀(jì)委監(jiān)察委參與事故調(diào)查。調(diào)查過程中，及時(shí)邀請(qǐng)安寧市公安局、安寧市人民檢察院以及安寧市人民法院對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行會(huì)商指導(dǎo)。調(diào)查組還邀請(qǐng)了安寧市應(yīng)急管理局法律顧問為此次事故調(diào)查提供必要的法律依據(jù)和意見，確保事故調(diào)查工作的合法合規(guī)性。調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議。

     事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位：安寧同澤建材有限公司；

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2019年5月26日23時(shí)17分許；

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：安寧同澤建材有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)擺渡車；

　　4.傷亡情況：事故致1人死亡。死者：陳炳銓，男，56歲，已婚，身份證號(hào)碼：***，戶籍所在地：***；

　　5.事故類別：機(jī)械傷害事故；

　　6.事故等級(jí)：一般事故；

　　7.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：130萬元人民幣。

　　二、事故發(fā)生單位及租賃承包概況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　安寧同澤建材有限公司成立于2017年1月23日，法定代表人陳寶國(guó)。公司所在地為云南省昆明市安寧市昆鋼北大門綜合料廠后面原云南昆鋼新型建材廠，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍為：粉煤灰及爐渣處理；建筑材料的銷售；免燒磚的加工及銷售；加氣混凝土砌塊生產(chǎn)銷售；國(guó)內(nèi)貿(mào)易、物資供銷（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　(二)、廠房、設(shè)備租賃概況

　　2017年3月6日，云南水泥建材集團(tuán)有限公司與安寧同澤建材有限公司簽訂《資產(chǎn)租賃合同》，云南水泥建材集團(tuán)有限公司將新型建材廠場(chǎng)地、機(jī)器設(shè)備、建構(gòu)筑物、公輔設(shè)施出租給安寧同澤建材有限公司，租賃期限至2022年3月14日止。當(dāng)日，云南水泥建材集團(tuán)有限公司與安寧同澤建材有限公司簽訂《資產(chǎn)租賃安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2019年5月26日晚上23時(shí)17分許，陳炳銓（死者）、王某、李*春、陳某四人在安寧同澤建材有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)對(duì)損壞的擺渡車變頻器進(jìn)行維修。維修過程中，電工王某對(duì)變頻器進(jìn)行更換，因需要先讀取變頻器參數(shù)，故沒有切斷擺渡車電源。陳炳銓站在下料口平臺(tái)為電工王某照明，在讀取變頻器參數(shù)過程中，擺渡車突然朝下料口平臺(tái)的方向運(yùn)行，將陳炳銓壓在擺渡車與下料口之間。事故發(fā)生后，陳寶國(guó)立即到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，安排現(xiàn)場(chǎng)工人將擺渡車撬開將陳炳銓拉出，廖*燕在晚上23時(shí)26分聯(lián)系120急救中心，晚上23時(shí)27分，120急救車駕駛員聯(lián)系廖*燕找不到安寧同澤建材有限公司的位置，陳寶國(guó)因擔(dān)心耽誤救治時(shí)間，立即安排人員用公司的車輛將陳炳銓送至云南省第一人民醫(yī)院搶救。送至云南省第一人民醫(yī)院后，醫(yī)生告知不具備搶救條件，陳寶國(guó)立即租用醫(yī)院周邊120救護(hù)車（非正規(guī)渠道），由死者陳炳銓的堂弟陳*俤將陳炳銓運(yùn)回福建，陳炳銓在回福建途中離開昆明市大概3—4小時(shí)的時(shí)候死亡。

　　2019年5月29日，安寧同澤建材有限公司代表陳*祥、陳*偉、陳*宇與陳炳銓妻子陳*娟、兒子陳某、女兒陳某簽訂《協(xié)議書》，一次性支付人民幣130萬元（大寫：壹佰叁拾萬元）給陳炳銓家屬，作為死亡賠償。

　　四、事故原因分析

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　　安寧同澤建材有限公司在未切斷擺渡車電源的情況下對(duì)擺渡車變頻器進(jìn)行更換，未采取防止擺渡車意外運(yùn)行的有效措施。作業(yè)過程中，擺渡車突然運(yùn)行，將陳炳銓壓在擺渡車與下料口之間造成重傷，送至醫(yī)院不具備搶救條件后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.安寧同澤建材有限公司編制的《設(shè)備安全操作規(guī)程》安全標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊(cè)中的各類安全管理制度不切合公司實(shí)際情況，未編制擺渡車檢維修操作規(guī)程，在檢修擺渡車過程中未采取有效可靠的安全措施。

　　2.安寧同澤建材有限公司未開展員工三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格按安全管理規(guī)定作業(yè)，導(dǎo)致職工安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，忽視安全，違反安全管理規(guī)定。

　　五、事故性質(zhì)及等級(jí)

　　根據(jù)以上原因分析，認(rèn)定此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般事故，且屬于瞞報(bào)行為。

　　六、責(zé)任劃分和處理意見

　　1.安寧同澤建材有限公司編制的《設(shè)備安全操作規(guī)程》安全標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊(cè)中的各類安全管理制度不切合公司實(shí)際情況，未編制擺渡車檢維修操作規(guī)程，在檢修擺渡車過程中未采取有效可靠的安全措施，未開展員工三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格按安全管理規(guī)定作業(yè)，導(dǎo)致該事故發(fā)生；同時(shí)，在事故發(fā)生后沒有按照相關(guān)法律法規(guī)的要求及時(shí)向?qū)俚匕踩O(jiān)管監(jiān)察部門和有關(guān)部門報(bào)告，后經(jīng)舉報(bào)查證屬實(shí)，安寧同澤建材有限公司屬于瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為。以上行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款〔事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。〕的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條〔事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國(guó)家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；〕、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十二條〔事故發(fā)生單位有《條例》第三十六條規(guī)定行為之一的，依照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（安監(jiān)總政法〔2010〕137號(hào)）等規(guī)定給予罰款?！骋约啊秶?guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（安監(jiān)總政法〔2010〕137號(hào)）“綜合類”“三、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定”第四項(xiàng)〔違法行為描述：事故發(fā)生單位謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的。

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　　實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：

　　1．沒有貽誤事故搶救的，按以下標(biāo)準(zhǔn)處以罰款：

　　(1)發(fā)生一般事故的，處100萬元以上150萬元以下的罰款；〕的規(guī)定，建議給予安寧同澤建材有限公司處人民幣125萬元（大寫：壹佰貳拾伍萬元整）罰款的行政處罰。同時(shí)，組織專家對(duì)安寧同澤建材有限公司開展全方位安全生產(chǎn)大檢查，存在重大安全隱患的，必須責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓，待整改驗(yàn)收通過后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　2.安寧同澤建材有限公司法定代表人陳寶國(guó)，作為公司主要負(fù)責(zé)人，不清楚和未履行自身所承擔(dān)的安全生產(chǎn)法定職責(zé)，公司編制的《設(shè)備安全操作規(guī)程》安全標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊(cè)中的各類安全管理制度不切合公司實(shí)際情況，未編制擺渡車檢維修操作規(guī)程，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格按安全管理規(guī)定作業(yè)，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；同時(shí)，在事故發(fā)生后未向?qū)俚匕踩O(jiān)管部門和有關(guān)部門報(bào)告，存在瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為。以上行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)〔事故發(fā)生單位的主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十六條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）謊報(bào)、瞞報(bào)事故或者事故發(fā)生后逃匿的，處上一年年收入100%的罰款。〕的規(guī)定，建議給予陳寶國(guó)上一年年收入57769元人民幣100%即人民幣57769元（大寫：伍萬柒仟柒佰陸拾玖元整）罰款的行政處罰。

　　3.云南水泥建材集團(tuán)有限公司作為新型建材廠場(chǎng)地、機(jī)器設(shè)備、建構(gòu)筑物、公輔設(shè)施的業(yè)主方，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承租方安寧同澤建材有限公司的安全生產(chǎn)管理工作，建議對(duì)云南水泥建材集團(tuán)有限公司進(jìn)行警示約談。

　　七、防范措施

　　1.安寧同澤建材有限公司企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須結(jié)合公司實(shí)際建立健全公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保制度和規(guī)程落到實(shí)處。同時(shí)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提升安全生產(chǎn)法制意識(shí)。

　　2.安寧同澤建材有限公司必須有效開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，并確保隱患得到有效治理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)事故隱患的閉環(huán)管理。

　　3.安寧同澤建材有限公司要結(jié)合實(shí)際制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)公司全體職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，汲取事故教訓(xùn)，杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)等不安全行為。同時(shí)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄并形成臺(tái)帳。

　　4.安寧同澤建材有限公司要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，完善擺渡車等傳送、運(yùn)輸、轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備的安全防護(hù)設(shè)施，并對(duì)其設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面檢查，提高設(shè)備的安全性能。針對(duì)檢維修作業(yè)，制定檢維修操作規(guī)程和方案，落實(shí)檢維修作業(yè)各項(xiàng)安全防護(hù)措施。

　　5.云南水泥建材集團(tuán)有限公司作為新型建材廠場(chǎng)地、機(jī)器設(shè)備、建構(gòu)筑物、公輔設(shè)施的業(yè)主方，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)安寧同澤建材有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，同時(shí)要繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)安寧同澤建材有限公司的經(jīng)常性檢查，及時(shí)督促隱患的排查和整改，強(qiáng)化出租人的安全管理法律責(zé)任和意識(shí)，提升安全監(jiān)管的能力和水平。

　　6.金方街道辦事處應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)安寧同澤建材有限公司的安全監(jiān)管，督促安寧同澤建材有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理工作，及時(shí)消除各類事故隱患。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，充分運(yùn)用行政執(zhí)法手段加大對(duì)安全生產(chǎn)違法行為的打擊力度，提升安全生產(chǎn)監(jiān)管水平。

　　安寧同澤建材有限公司瞞報(bào)“5.26”機(jī)械傷害所致

　　1人死亡一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2019年11月22日