四川蘭豐水泥有限公司“2020·10·4”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

2020年10月4日17時(shí)55分左右，四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起窒息事故（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故”），造成1人死亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），經(jīng)彭州市人民政府授權(quán)，彭州市應(yīng)急管理局牽頭成立了以市應(yīng)急局局長(zhǎng)曾正澤為組長(zhǎng)，市應(yīng)急局副局長(zhǎng)楊繼剛和市經(jīng)科信局副局長(zhǎng)周汝兵為副組長(zhǎng)，市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)科信局、市綜合執(zhí)法局、市應(yīng)急局相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)彭州市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及下一步加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施意見(jiàn)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

一、事故單位相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.四川蘭豐水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘭豐水泥”）于2008年9月26日成立，位于成都市彭州市桂花鎮(zhèn)慶桂路中段，法定代表人：田??；注冊(cè)資本：陸億元整；經(jīng)營(yíng)范圍：熟料、水泥及其他建材產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、服務(wù)；水泥工藝和設(shè)備設(shè)計(jì)及咨詢(xún)；礦物外加劑和非金屬礦技術(shù)、裝備及產(chǎn)品開(kāi)發(fā)；水泥用石灰?guī)r露天開(kāi)采；貨物進(jìn)出口。

2.彭州炫東機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“炫東機(jī)械”）于2014年8月1日成立，位于四川省彭州市天彭鎮(zhèn)天人小區(qū)天人東四巷6號(hào)，法定代表人：范仕欣；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)電設(shè)備安裝、維修及銷(xiāo)售；保溫材料銷(xiāo)售及安裝；鋼結(jié)構(gòu)、管道、水管道、電線(xiàn)纜安裝服務(wù)；土石方工程、爐窯工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基礎(chǔ)工程、模板腳手架工程、市政工程、環(huán)保工程施工；勞務(wù)分包；建材（不含砂石）、耐火材料、水泥外加劑銷(xiāo)售。

（二）合同簽署情況

2020年8月17日，蘭豐水泥與炫東機(jī)械簽訂《四川蘭豐水泥庫(kù)清庫(kù)、破碎篩選及轉(zhuǎn)運(yùn)工作工程承攬合同》。工期為2020年8月1日至2022年7月31日。雙方約定由炫東機(jī)械為蘭豐水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12個(gè)水泥庫(kù)清庫(kù)、破碎篩選及轉(zhuǎn)運(yùn)提供服務(wù)。

（三）事發(fā)位置基本情況

事發(fā)區(qū)域在蘭豐水泥1#水泥庫(kù)3樓放料平臺(tái)的4號(hào)放料口。事發(fā)位置共有6個(gè)放料口，4號(hào)放料口的檢查孔被切割成50*60cm的開(kāi)放大口，另外5個(gè)放料口的檢查孔蓋均關(guān)閉。

（四）1#水泥庫(kù)功能、放料原理及水泥庫(kù)清庫(kù)作業(yè)安全操作規(guī)范（部分）

1#水泥庫(kù)為儲(chǔ)存庫(kù)不做散裝水泥發(fā)運(yùn)，清庫(kù)作業(yè)前放料由蘭豐水泥控制室控制。

水泥庫(kù)底簡(jiǎn)要工藝流程：水泥庫(kù)內(nèi)水泥通過(guò)庫(kù)內(nèi)透氣帆布輸送，經(jīng)過(guò)放料口進(jìn)入下料斜槽輸送到中間計(jì)量倉(cāng)，然后經(jīng)過(guò)散裝機(jī)下料伸縮袋裝入運(yùn)輸車(chē)輛。

打開(kāi)庫(kù)頂入孔門(mén)，借助太陽(yáng)燈具照明，觀察庫(kù)壁結(jié)料情況與庫(kù)底水泥堆積情況。如發(fā)覺(jué)料位高于檢查孔，嚴(yán)禁開(kāi)啟檢查孔蓋，以防止庫(kù)內(nèi)水泥粉料泄出，造成環(huán)境污染或人員受傷。在放料過(guò)程中，遇到大塊物料堵塞水泥庫(kù)放料口時(shí)必須進(jìn)行捅堵清理，可開(kāi)啟檢查孔蓋采用鋼釬進(jìn)行處理，待塊料捅盡粉料來(lái)后，應(yīng)蓋妥檢查孔蓋后方可送料。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定事故經(jīng)過(guò)如下：2020年10月4日早上班前會(huì)，王建彬安排張興勇和肖開(kāi)武從事1#水泥庫(kù)清庫(kù)放料工作。8時(shí)左右，肖開(kāi)武找水泥分廠裝運(yùn)工段監(jiān)工黃代其辦理清庫(kù)作業(yè)許可，回來(lái)后和張興勇看到放料口無(wú)料出來(lái)，并發(fā)現(xiàn)3樓放料平臺(tái)4號(hào)放料口的自制排料系統(tǒng)設(shè)備有問(wèn)題，于是開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行維修。17時(shí)10分左右設(shè)備修好，張興勇在4號(hào)放料口的檢查孔用鋼釬捅料，肖開(kāi)武去裝運(yùn)工段辦公室找黃代其辦理工作許可關(guān)閉，隨后返回3樓放料平臺(tái)和張興勇一起輪換著捅料，但是沒(méi)捅出來(lái)。肖開(kāi)武說(shuō)要把運(yùn)輸車(chē)的料裝滿(mǎn)，就用氣割刀2-3分鐘將4號(hào)放料口的檢查孔（20*15cm）切割成開(kāi)放大口（50*60cm），接著繼續(xù)和張興勇輪換著捅料。17時(shí)30分左右，張興勇在一旁整理防護(hù)物品，肖開(kāi)武發(fā)現(xiàn)1#水泥庫(kù)放料口仍無(wú)料出來(lái)，就將頭伸進(jìn)放料口觀察庫(kù)內(nèi)情況，結(jié)果上方料突然垮塌，肖開(kāi)武躲閃不及，瞬間粉料將其頭部擠壓、掩埋。從開(kāi)放大口噴出的粉料將張興勇推到一邊，使其看不見(jiàn)、叫不出聲，隨后張興勇慢慢摸下樓梯，未發(fā)現(xiàn)肖開(kāi)武下來(lái)，就跑去值班室喊人救肖開(kāi)武。

（二）事故應(yīng)急救援情況

當(dāng)日17時(shí)50分左右，張興勇跑到值班室喊人救肖開(kāi)武，巡檢班長(zhǎng)李明強(qiáng)立即通知廠里調(diào)度和黃代其，并組織人員前往現(xiàn)場(chǎng)施救。18時(shí)00分左右，王厚淳到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)看到黃代其、李明強(qiáng)等人將肖開(kāi)武救出至1#水泥庫(kù)庫(kù)外道路上搶救，然后給總經(jīng)理打電話(huà)匯報(bào)情況，之后給謝良順打電話(huà)讓其通知120。18時(shí)19分謝良順給120打電話(huà)，18時(shí)47分左右120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)施救，19時(shí)20分宣布搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后市應(yīng)急局、市經(jīng)科信局、市公安局、桂花鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故后續(xù)工作進(jìn)行處置。

（三）人員傷亡及善后情況

1.人員傷亡情況。死者：肖開(kāi)武，炫東機(jī)械清庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，男，漢族，31歲，四川省德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)和新鎮(zhèn)高治村15組，身份證號(hào)：510603198907243253。彭州市人民醫(yī)院出具《居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》，肖開(kāi)武死亡原因?yàn)闄C(jī)械性窒息。

2.善后處理情況。事故發(fā)生后，蘭豐水泥10月5日召開(kāi)事故警示培訓(xùn)會(huì)，并開(kāi)展隱患排查工作，排查出的隱患已于10月9日整改完畢。炫東機(jī)械立即開(kāi)展事故善后處置工作，2020年10月6日死者家屬已與炫東機(jī)械簽訂了賠償協(xié)議。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

肖開(kāi)武私自用氣割刀將檢查孔擴(kuò)大并違規(guī)將頭伸進(jìn)放料口內(nèi)觀察庫(kù)內(nèi)情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.炫東機(jī)械對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)差。

2.炫東機(jī)械對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，管理人員未有效履行安全管理職責(zé)。王建彬未到下班時(shí)間提前離開(kāi)，未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工，未能及時(shí)制止工人的違規(guī)行為。

3.蘭豐水泥安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位，巡查檢查不力。該企業(yè)與炫東機(jī)械簽訂合同存在以包代管情況；雖然制定有有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，但在實(shí)際工作中并未嚴(yán)格執(zhí)行；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)改變?cè)O(shè)施設(shè)備的情況。

以上原因是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.建議免予追究責(zé)任人員

肖開(kāi)武，炫東機(jī)械清庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)差，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，私自擴(kuò)大檢查孔并違規(guī)將頭伸入放料口觀察庫(kù)內(nèi)情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，鑒于其已在事故中死亡，建議對(duì)其免予追究行政責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

范仕欣，炫東機(jī)械法定代表人，安全管理不到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三款、第五款，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

王建彬，炫東機(jī)械安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，未到下班時(shí)間提前離開(kāi)，未能及時(shí)制止工人違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處罰結(jié)果報(bào)彭州市應(yīng)急管理局備案，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

黃代其，蘭豐水泥裝運(yùn)車(chē)間股長(zhǎng)，巡查檢查不力，未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處罰結(jié)果報(bào)彭州市應(yīng)急管理局備案，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

炫東機(jī)械，對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止肖開(kāi)武的違規(guī)作業(yè)行為；導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

蘭豐水泥，以包代管，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)改變?cè)O(shè)施設(shè)備的情況，未督促黃代其嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

五、事故的防范和整改措施

（一）炫東機(jī)械、蘭豐水泥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

（二）炫東機(jī)械要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理，及時(shí)制止和糾正違章操作等行為。

（三）炫東機(jī)械要嚴(yán)格落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)考核制度，提高員工的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)能力。

（四）蘭豐水泥要進(jìn)一步樹(shù)立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理，及時(shí)排查整改安全隱患，并采取有效措施予以防范。加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級(jí)管理人員和從業(yè)人員對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促本公司及承包商的從業(yè)人員強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，杜絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)。